Riabilitazione Posturale

L'equilibrio

“L’equilibrio è il rapporto ottimale e più vantaggioso possibile che si crea tra un soggetto e l’ambiente circostante.”

Per mettere in atto ciò ogni persona compie dei movimenti, sia volontari che involontari, a patto che siano adeguati a mantenere l’equilibrio del corpo nello spazio con la minor spesa energetica possibile. L’equilibrio lo possiamo dividere in una componente statica (quando il baricentro cade all’ intero della base di appoggio e il soggetto è fermo nello spazio) e in una componente dinamica (quando il baricentro non cade all’ intero della base di appoggio ma si trova proiettato in avanti e ciò necessita di una continua variazione posturale in funzione allo spazio circostante e al tempo di esecuzione del movimento).

Un ruolo fondamentale nel mantenere l’equilibrio è rivestito dal “Sistema Tonico Posturale” il quale regola l’equilibrio ed il movimento della persona nello spazio in modo automatico e autonomo, garantendo così alla persona stessa di adattarsi all’ambiente circostante e svolgere nel miglior modo possibile la propria attività motoria. Il “Sistema Tonico Posturale” è composto da un percorso afferente (rappresentato da un sistema recettoriale formato da: retina, cute, fusi neuromuscolari e organi muscolo-tendinei del Golgi) che trasmette le informazioni al nostro cervello (paragonabile al computer centrale) il quale, dopo averle elaborate, controlla le variazioni posturali tramite un percorso efferente-effettore (sistema muscolare). Questo sistema non è completamente conscio, e si differenzia da un riflesso puro in quanto è influenzato dall’esercizio e dall’apprendimento da parte del soggetto.

Il Sistema Tonico Posturale

Per mantenere la condizione di equilibrio, influenzata come visto dal Sistema Tonico Posturale, concorrono fra loro diversi sistemi: la vista, la bocca, l’orecchio medio (vestibolo), le cicatrici e la pelle, il piede.

Vista

Senza approfondire in maniera eccessiva il ruolo della vista nella posturologia, il discorso sarebbe estremamente complicato, ci basta sapere che l'occhio è il principale organo sensoriale afferente del “Sistema Tonico Posturale” ed ha una duplice funzione, sia esterocettiva (raccoglie le informazioni che arrivano dall’ambiente esterno) sia propriocettiva (riguarda le informazioni che provengono dal corpo stesso e che sono collegate all’attività muscolare riflettendosi in particolare modo sui muscoli del collo e delle spalle). In sintesi la vista ci dà informazioni sulla posizione del nostro corpo nello spazio, perciò possiamo dire che esiste una relazione tra funzione visiva e postura, le quali si modulano e regolano vicendevolmente.

I disturbi che riguardano l’occhio possono essere relativa a disturbi della retina (di competenza oculistica) oppure a disturbi di propriocezione che coinvolgono la muscolatura extraoculare (deficit di convergenza, di divergenza, le eteroforie, le exoforie, deficit di oculomotricità, di occhiali e lenti non correttamente centrati…)
Nella pratica quotidiana si è notato che le due categorie si fondono fra loro ed è di fondamentale importanza riuscire a correggere questi difetti per ottenere il miglior lavoro possibile a livello posturale, così è fondamentale coinvolgere altre figure professionali quali l’oculista, l’ortottico, l’optometrista.

Bocca

Quando parliamo di bocca dobbiamo considerare l’articolazione temporo-mandibolare (ATM), la lingua, i denti e tutti i muscoli che permettono i movimenti di apertura, chiusura e traslazione laterale della mandibola. Qualora il fisioterapista, una volta valutato il paziente, trovi un’anomalia sul recettore posturale bocca dovrà impostare un percorso riabilitativo che includa più figure professionali: il fisioterapista stesso (con la riabilitazione posturale), il dentista ed eventualmente l’osteopata. Parlando della bocca dobbiamo definire cosa vuole dire il termine “malocclusione”. Tale termine indica che la chiusura delle due arcate dentali non avviene in maniera corretta e si conoscono tre classi di occlusione dentale: 1) Prima Classe: mascella e mandibola sono posizionati correttamente tra loro sul piano sagittale, ma i denti sono tra loro distanti, accavallati e/o ruotati, con la presenza grossi spazi. 2) Seconda Classe: è uno slittamento anteriore del muro incisivo con la mandibola che arretra rispetto al mascellare superiore, c’è anche una seconda classe avanzata dove si accentua questa anomalia spesso a causa della lingua che spinge in avanti gli incisivi superiori. 3) Terza Classe: si crea una scivolamento anteriore della mandibola il che porta gli incisivi superiori indietro rispetto agli incisivi inferiori.

Sempre parlando di bocca non possiamo non soffermarci sul “Bruxismo”, ovvero lo sfregamento dell’arcata dentaria superiore contro l'inferiore, praticamente si digrignano i denti tra loro con una certa forza. Questa condizione si realizza nel sonno e determina una serie di anomalie posturali legate alle tensioni muscolari che si vanno a creare.

Infine dobbiamo spendere due parole sul ruolo della lingua all’ interno del sistema bocca e il fisioterapista durante una valutazione posturale dovrà sempre valutare il frenulo (corto, normale, problemi alla deglutizione…), lingua seghettata lateralmente (segno di compressione laterale all’ interno dell’arcata dentaria), come la lingua spinge sui muri dentari ecc ecc.

Orecchio medio (vestibolo)

L'apparato vestibolare è situato in profondità nell'osso temporale (rocca petrosa) dietro l'orecchio interno ed è organizzato per ricevere due tipi di stimoli: quello cinetico e quello statico. Intervenendo sull’equilibrio, sul mantenimento del capo nello spazio e sulla muscolatura antigravitazionale è fondamentale che questo sistema sia perfettamente funzionante, altrimenti possono insorgere problemi di vertigini, perdita di equilibrio ecc ecc. La valutazione di questo sistema è di competenza dell’Otorino ed è compito del fisioterapista intercettare delle disfunzioni durante la valutazione posturale.

Cicatrici e pelle

Tutte le cicatrici, se non vengono trattate, possono nel tempo alterare l’equilibrio posturale di ogni persona perché una lesione cicatriziale non si ferma in superficie sulla pelle, ma continua in profondità interessando tutto il corpo. Una cicatrice retratta, ipertrofica o un cheloide sono in grado di stirare i recettori cutanei e provocare afferenze propriocettive ed esterocettive alterate; il “Sistema Tonico Posturale” viene così disturbato da queste afferenze, generando una risposta muscolare anomala la quale può generare dismetrie funzionali.

Le cicatrici si dividono in: normali (esito cicatrizzale congruo con la ferita stessa), ipertrofiche (cicatrice con eccessiva riparazione), atrofiche (cicatrice con carente riproduzione) e cheloide (cicatrice esuberante che copre una superficie maggiore della ferita).

È perciò chiaro come sia importante valutare le cicatrici durante la valutazione posturale e, se presenti, trattarle al fine di mantenere in equilibrio il “Sistema Tonico Posturale”. Come trattamenti sono fondamentali i trattamenti manuali (massaggi, scollamenti, coppettazioni, siderazioni…), quelli con l’ausilio di terapie fisiche (tecar, laser…) e quelli chirurgici. A parte gli ultimi, di competenza medica, gli altri possono essere eseguiti durante una seduta riabilitativa a cura di un fisioterapista.

Piede

È il recettore posturale adattativo che ci permette di adattarci al suolo e mantenere l’equilibrio, dato che riceve ed esegue dei comandi tramite i muscoli (risposta motoria), e contemporaneamente è un effettore posturale dato che interagisce col resto del corpo fornendo informazioni dagli esterocettori cutanei presenti sulla sua pianta e dai propriocettori dei suoi muscoli, della fascia plantare, dei tendini e delle articolazioni.

Il piede è formato da più ossa che, in maniera generica, dividiamo in retropiede e avampiede entrami disposti su piani assiali differenti e, interagendo fra loro nella meccanica articolare, garantiscono l’appoggio al suolo e la fase dinamica del passo.

Il piede può essere classificato in tre tipi differenti fra loro, vediamoli di seguito.

• Piede normale: i rapporti articolari e meccanici sono ottimali ed osservato su un podoscopio l’appoggio della volta plantare al suolo (istmo) occupa un terzo della volta stessa.
• Piede piatto: si osserva la tendenza della volta mediale ad appiattirsi verso il suolo mentre contemporaneamente il calcagno viene spinto verso l’esterno. Questo è causato da una scarsa rotazione dei segmenti anteriori dell’astragalo. L’appoggio della volta plantare al suolo occupa più di un terzo della volta stessa. Il piede piatto può essere di due tipi: flessibile o rigido. In quello flessibile la volta plantare si ricrea dicendo al paziente di mettersi in punta di piedi, mentre nel piede piatto rigido la volta plantare non si ricrea in alcun modo. Ruolo del fisioterapista è quello di intercettare tale disfunzione durante la valutazione posturale e di impostare una serie di esercizi mirati al recupero della volta plantare per il piede piatto flessibile, mentre dovrà essere inviato il paziente a consulenza medica in caso di piede piatto rigido. Fondamentale è anche l’età del paziente, bambino o adulto, perché dovrà essere fonte di riflessione e di scelta lavorativa da parte del fisioterapista.
• Piede cavo: si osserva un aumento della cavità della volta plantare, con il tentativo del piede stesso di aggrapparsi al suolo aumentando l’appoggio sul davanti/dietro e sul bordo esterno. Questo viene causato da un eccesso di pronazione dei segmenti anteriori dell’astragalo ed è la causa di insorgenza di alterazioni quali le dita a martello o ad artiglio.

Altra patologia comune riconducibile al piede, al suo appoggio al suolo è l’alluce valgo ovvero un deformità del primo dito del piede (alluce) data dalla deviazione dello stesso verso l’esterno, ovvero verso il secondo dito (indice).

Le diverse metodiche della riabilitazione posturale

Visto quanto sopra si capisce come il discorso riabilitativo legato alla postura e definito “Posturologia” sia ampio e complesso perché implica necessariamente lo studio di più fattori e il lavoro contemporaneo di più figure riabilitative e mediche.

Ci sono diversi metodi di riabilitazione posturale, che elenchiamo qui di seguito, tuttavia quello da me usato e del quale mi sono “innamorato” rimane il Metodo Mezieres. E’ proprio dalle intuizioni rivoluzionarie di Francois Mezieres che in seguito si sono sviluppati gli altri metodi i quali hanno preso, rielaborato, integrato il lavoro proposto da Mezieres.

• Metodo Mezieres
• RPG di Bernard Bricot (Riprogrammazione Posturale Globale)
• Metodo Souchard (Riabilitazione Posturale Globale)
• Metodo Le Tre Squadre
• Metodo Feldenkrais
• Metodo Back School