La distorsione della caviglia è un trauma molto frequente a carico dell’arto inferiore e si tratta di una lesione delle parti capsulo-legamentose di questa articolazione (ovvero le parti molli), si verifica quando il movimento dell’osso astragalo, normalmente contenuto nel mortaio tibio-peroneale, supera i limiti naturali, fisiologici imposti dalle capsule e legamenti che lo vincolano.

Questo trauma si verifica comunemente negli sport quali il calcio, il basket, la pallavolo, l’atletica  e, in genere, in tutte le attività motorie o a seguito di traumi (incidenti stradali, cadute occasionali ecc.).

La parte del piede che viene maggiormente interessata è quella del compartimento esterno (malleolo peroneale), la quale è coinvolta nel 90% circa delle distorsioni di caviglia, mentre la parte interna del piede (malleolo tibiale) viene interessato per il restante 10% circa.

Inversione ed eversione del piede: diverse forme di distorsione della caviglia

Vale la pena ricordare i due movimenti del piede che possono causare una distorsione di caviglia, ovvero l’inversione e l’eversione.

• L’inversione altro non è che un movimento di flessione plantare-supinazione-adduzione del piede;
• L’eversione invece è un movimento associato di flessione dorsale-abduzione-pronazione del piede.

Entriamo ora nel dettaglio delle due differenti distorsioni che si possono verificare a carico di tale articolazione.

Distorsione della caviglia in inversione

Si verifica una sollecitazione del compartimento laterale, ovvero esterno, della caviglia con interessamento di uno dei tre legamenti (o anche più di uno), delle capsule articolari e, nei casi più gravi, anche delle strutture ossee (perone, astragalo, calcagno).

In questo tipo di distorsione il legamento ad essere maggiormente lesionato è il legamento peroneo astragalico anteriore (sopra definito legamento talofibulare anteriore) e ciò è dovuto alla sua disposizione anatomica verso il basso e l’avanti che lo predispone maggiormente, rispetto agli altri legamenti, ad un importante aumento della tensione delle sue fibre, nei casi gravi fino alla lesione o rottura.

Meno frequente, ma sempre da valutare sono il coinvolgimento del legamento peroneo calcaneare, del legamento peroneo astragalico posteriore, della capsula articolare antero-laterale, delle possibili fratture associate di perone, del collo dell’ astragalo e della base del 5° metatarso.

Quali sono i sintomi che il paziente manifesta a seguito di tale distorsione?

Innanzitutto la presenza di dolore nel compartimento esterno della caviglia a livello del malleolo peroneale asssociata a locale versamento-edema-tumefazione della zona; la comparsa immediata di limitazione funzionale e di movimento articolare della caviglia associata a successiva instabilità articolare.

Esistono diversi gradi di classificazione nella distorsione di caviglia che prendono in considerazione l’entità del danno a livello dei legamenti sopra descritti:

• Grado I: tilt astragalico (10°-20°) – lesione del legamento peroneo astragalico anteriore
• Grado II: tilt astragalico (20°-30°) – lesione del legamento peroneo astragalico anteriore + peroneo calcaneare
• Grado III: tilt astragalico superiore a 30° – lesione del legamento peroneo astragalico anteriore + peroneo calcaneare + peroneo astragalico posteriore

Vi sono altri tipi di classificazione della distorsione di caviglia ma quello sopradescritto è il più attendibile e utilizzato in medicina.

Come si esegue la diagnosi di distorsione di caviglia?

Come per tutte le diagnosi in ambito medico si deve seguire il seguente iter diagnostico: l’anamnesi, l’esame clinico, gli esami strumentali; l’insieme di queste procedure porta ad una diagnosi il può corretta possibile.

Per quanto riguarda l’anamnesi va considerata la natura del trauma, il movimento che ha portato alla distorsione, le sensazioni-dolore provato dal paziente e importante sarà sapere se questo è stato il primo evento traumatico o se in passato se ne sono verificati già altri.

Per l’esame clinico il fisioterapista valuterà se presente o meno una tumefazione, se il paziente è in grado di caricare sul piede, l’instabilità dell’articolazione, il grado di impotenza funzionale, se è presente dolore nella zona laterale al malleolo. In linea generale si evidenzierà un’articolarità più o meno limitata con aumento del dolore nelle sollecitazioni in supinazione e pronazione del piede. 

In questa fase il fisioterapista si avvale di alcuni test clinici quale quello del cassetto anteriore (il fisioterapista impugna con la mano mediale la parte terminale-anteriore della tibia per bloccarla mentre con l’altra mano la parte posteriore del calcagno che trazionerà in avanti; l’eccessiva traslazione in avanti del piede indica che almeno il legamento peroneo-astragalico anteriore è lesionato), quello dello stress in inversione (il fisioterapista blocca la caviglia del paziente in posizione neutra e con la mano mediale stabilizza la tibia, mentre con l’altra mano esegue una trazione in varizzazione della calcaneo-cuboidea; un eccessivo movimento del piede durante l’inversione può essere indicativo di una sofferenza del legamento peroneo calcaneare e peroneo astragalico anteriore).

Infine, qualora il fisioterapista individui dei segni di una lesione importante alla caviglia, sarà indispensabile indirizzare il paziente verso una visita specialistica ortopedica e relativi esami strumentali. Gli esami strumentali da eseguire sono: una rx nelle varie proiezioni e in carico, un’eventuale risonanza magnetica e/o tac, una ecografia e tutto questo al fine di valutare tutte le possibili complicanze sia a livello osseo che dei tessuti molli.

Test cassetto anteriore.

Test stress in inversione.

Trattamento riabilitativo della distorsione alla caviglia

Nel trattamento riabilitativo dobbiamo distinguere tre diverse fasi:

• Fase acuta: in questa fase che intercorre subito dopo il trauma il protocollo da seguire è quello di protezione-riposo-ghiaccio-compressione-elevazione.Nella fase di protezione sono contemplati bendaggi compressivi con o meno, ossido di zinco; bendaggi immobilizzanti; tutori funzionali. Nell’utilizzo del ghiaccio, fondamentale nelle prime 48 ore dall’evento, lo stesso va usato in maniera intermittente (indicativamente si applica per 20 minuti il ghiaccio sulla caviglia e per i 10 minuti successivi si lascia il piede a temperatura ambiente); molto interessante è l’utilizzo della cryoterapia locale utilizzata con un programma di shock termico.
• Fase sub-acuta: in questa fase, che va indicativamente dal 7 giorno dall’evento per un tempo variabile successivo, l’obiettivo del fisioterapista sarà quello di intervenire sul dolore con l’utilizzo di terapie fisiche quali la tecar terapia, laser, ultrasuoni ecc ecc; contenere l’edema con bendaggi funzionali e/o all’ ossido di zinco; iniziare il recupero funzionale dell’articolazione mediante mobilizzazione prima passiva poi attiva dell’articolazione tibio tarsica; il recupero del range articolare completo; il recupero della propriocettività e del tono muscolare; la prevenzione di possibili recidive.
• Ritorno all’attività: obiettivo del fisioterapista sarà quello di riportare il paziente ad una situazione il più simile possibile a quella che aveva il paziente prima dell’evento traumatico, ovvero il recupero al 100% della funzionalità della caviglia sia come articolarità, che come forza, dolore, stabilità e propriocezione.

Abbiamo detto sopra che almeno il 90% delle distorsioni di caviglia riguarda il compartimento esterno del piede (distorsione in inversione) ma l’articolo non sarebbe completo se non diciamo che il protocollo di valutazione-trattamento di una DISTORSIONE DI CAVIGLIA IN EVERSIONE è il medesimo di quello descritto sopra, con la sola variante della zona anatomica considerata (compartimento interno di caviglia) e delle sue componenti strutturali (legamento deltoideo con i suoi tre fasci).

Se siete arrivati alla fine dell’articolo, vi ringrazio e saluto e per ogni dubbio non esitate a contattarmi.

21 Feb 2024 Omar